Coordinateur: Stéphane Tessier, France

Personnes ressources: Pauline Brassard, Québec; Wim Verhelst, Belgique; Dominique Lemay, Philippines.

Objet: Le problème de la santé des enfants de la rue est plus aigu dans certains pays que dans d'autres. Comment appréhender ce problème qui ne fait pas directement partie de la sphère d'action d'un travailleur social, mais qu'il est amené à croiser régulièrement, et donc à gérer?

Au Québec (Pauline Brassard)

La promotion de la santé c'est quoi?

En 1986, lors d'une conférence internationale pour la promotion de la santé l'Organisation mondiale de la santé (OMS) adoptait ce que nous appelons maintenant la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé où elle y est définie comme suit:

La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un grand contrôle sur leur propre santé, et améliorer celle-ci. Cette démarche relève d'un concept définissant la "santé" comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d'une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d'autre part, évoluer avec le milieu ou s'adapter à celui-ci. La santé est donc perçue comme une ressource quotidienne, et non comme le but de la vie; il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire: elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être.

L'intervention en promotion de la santé signifie que l'on doit:

• Élaborer une politique publique saine
• Créer des milieux favorables
• Renforcer l'action communautaire
• Acquérir des aptitudes individuelles
• Réorienter les services de santé

Nous croyons fermement que le "Travail de rue" s'inscrit directement dans cette ligne de penser et c'est pourquoi le RÉFIPS a accepté avec empressement l'invitation qui lui a été lancée au printemps dernier. Le RÉFIPS constitue au sein de la Francophonie un réseau favorisant la communication, les échanges, l'entraide et le développement des connaissances par la création d'outils et de moyens afin de promouvoir la santé des populations.

Nous constatons que les décideurs en santé publique ont de la difficulté à reconnaître le

"Travail de rue" à sa juste valeur. Actuellement et à cause de cette non-reconnaissance il ne bénéficie pas des ressources nécessaires à son développement. Trop souvent les organismes communautaires, pour pouvoir engager des travailleurs de rue, le font sur des projets qui leur sont imposés par les bailleurs de fonds et qui se traduisent par des campagnes d'éducation sur le SIDA ou encore de distribution de seringues qui ont une durée dans le temps trop limité. De plus, les budgets accordés le sont pour une période de une année et même moins.

Nous savons tous que le travail de rue, pour être efficient, doit se faire dans un climat de confiance avec la population et que ce climat se construit lentement et prend du temps. Il est donc impératif de continuer à faire des représentations auprès des décideurs de la Santé publique afin que ceux-ci s'ajustent à la réalité du travail de rue par le développement de réels programmes, par la reconnaissance du travailleur de rue comme professionnel de la santé, par des budgets récurrents sur plusieurs années, par le support à la formation des professionnels et à la création d'outils adaptés à leur réalité.

La route est encore longue avant d'y arriver. Le RÉFIPS soutient depuis plusieurs années le travail entrepris par l'équipe du Québec et depuis le séminaire de Montréal en 2001, par l'équipe internationale. Il regroupe actuellement près de 1 400 membres, chercheurs, universitaires, décideurs et acteurs de terrain de la grande Francophonie. Il peut être un outil efficace pour faire évoluer les esprits.

Les Réseaux sont primordiaux pour faire circuler les informations. Vous avez les contenus et un réseau. Il faut des vases communicants entre nos réseaux.

Le RÉFIPS entend jouer son rôle parce que le travail de rue c'est de la promotion de la santé.

En Belgique

Wim Verhelst travaille dans la partie flamande du pays. Les systèmes d'aide à la jeunesse sont gérés différemment en Communauté française et en Communauté néerlandophone.

En Flandre, le travail de rue est reconnu comme une profession spécifique, avec ses manières d'agir propres. Le travailleur de rue est un intermédiaire entre les travailleurs sociaux et les groupes cibles. Il possède une bonne connaissance du terrain, des organisations et institutions qui le désservent.

Il doit consacrer 60% de son temps directement à l'environnement, c'est-à-dire à être dans la rue.

En matière de santé, la responsabilisation des gens est essentielle. Lorsque des gens sont confrontés à des questions concernant la santé, on les réoriente vers les services compétents, en les soutenant au maximum. Les informations que nous obtenons - dans le respect de l'anonymat des personnes et dans un objectif communautaire -, nous pouvons alors les soumettre aux organisations sanitaires. C'est vraiment un processus de va-et-vient entre les services sociaux et les groupes cibles. Cela implique tout un travail d'approche, il faut prendre le rythme des groupes qu'on côtoie. Nous avons nos propres critères d'évaluation, mais les résultats ne sont pas quantifiables et donc difficilement transmissibles.

Aux Philippines

Dominique Lemay déplore qu'aux Philippines, le système de santé soit basé uniquement sur l'argent. Si vous payez, vous serez soigné. Pour l'enfant de la rue, la situation est dramatique; il vient en dernier lieu, s'il reste un peu de place ou de temps.

Certains lieux d'accueil existent à Manille, mais ils sont si fréquentés que la promiscuité favorise les maladies. On voit de plus en plus de très jeunes couples avec des bébés; la mortalité est très forte pour ces bébés. Quant à la sexualité de ces jeunes parents dans les rues, elle est difficile à appréhender. On ne peut distribuer des préservatifs partout.

Même dans les hôpitaux, la vie de ces enfants de la rue n'a aucune valeur. Nous travaillons avec MSF Suisse, ce qui permet, quand nous nous présentons à l'hôpital avec un enfant, d'être mieux accueillis. Cela marche surtout lorsqu'on est blanc...

Il faut pouvoir ne pas juger ces enfants, mais les respecter dans leur intégrité. Trop souvent, on les considère comme des animaux.

Ces observations l'amènent à avancer trois conseils.

- Il faudrait pouvoir témoigner de ces observations sur le terrain, les écrire, les prouver.

- Sensibiliser les services de santé à la valeur des enfants de la rue, même s'ils ne rapportent pas d'argent, est essentiel.

- Créer des liens entre centres de santé, hôpitaux et travailleurs sociaux est le seul moyen d'être efficace.

En France

Stéphane Tessier présente un travail de recherche qui a été effectué par l'atelier français et dont les résultats sont accessibles sur le site de travail-de-rue.net.

Plusieurs points y ont été traités.

- Quels sont les problèmes de santé rencontrés par les publics suivis. Essentiellement, il s'agit de violences entraînant des traumatismes, de prise de risques liés à la toxicomanie ou à une sexualité non protégée, de négligences dues au manque d'estime de soi.

- Comment la santé peut-elle servir de point d'accroche dans un travail social? Elle doit être abordée sous les aspects curatifs, mais aussi de bien-être mental, social, psychologique. Il est indispensable que les travailleurs sociaux s'approprient la question de la santé; la laisser aux seules mains des professionnels de santé, c'est la réduire.

- La représentation de la santé qu'ont les enfants qui travaillent dans la rue et ceux qui y vivent est différente. Les seconds en ont une vision utilitariste. Ils connaissent les hôpitaux, ils savent quand ils doivent y aller. Ils savent également s'automédiquer, par exemple pour se mettre en état de commettre un délit, puis d'échapper à la police (perte de mémoire). C'est donc une approche très rationnelle. Ceux qui travaillent dans la rue ont quant à eux une vision beaucoup plus magico-religieuse de la santé.

La santé peut être une porte d'entrée pédagogique pour les travailleurs de rue; une formation est toutefois nécessaire à ce niveau.

Débats

Questions d'éthique

Pour bien soigner les gens, les mesures préventives sont importantes. Mais lorsqu'on nomme le mal dont souffrent des jeunes, on risque de les stigmatiser, voire de les couper de leur environnement. Ainsi, aux Philippines, on préfère dire qu'un jeune souffre de turberculose plutôt que de sida. Effet pervers: la lutte contre le sida est très mal organisée.

Il est essentiel de prendre en compte la culture des groupes-cibles. Même en matière de santé, et même dans des conditions sanitaires déplorables, le sentiment d'invulnérabilité des adolescents est bien réel, ce n'est pas parce qu'ils sont dans la rue qu'ils ne font pas leur crise comme tous les autres.

La question de la santé mentale est soulevée. Lorsqu'on a affaire à des autistes, des trisomiques, des psychotiques dans la rue, qu'est-ce qu'on fait en tant que travailleur social?

Qu'est-ce d'abord qu'une maladie mentale? Où est la pathologie réelle? Quelle est la part de rebellion sociale dans ces "maladies"? Quid des borderlines? Il arrive qu'en présentant un malade à l'hôpital, le travailleur social s'entende dire par le psychiatre que la maladie de cette personne est uniquement sociale. Il n'est tout simplement "pas assez malade" pour l'hôpital.

Il faut être très attentif à ne pas psychologiser le social. Il y a des jeunes incasables, qui prennent plaisir à déstabiliser toutes les institutions où on les place. D'autre part, beaucoup de gens qui souffrent de maladie mentale sortent des institutions parce qu'ils ne sont pas dangereux. Enfin se pose également la question du côté pathogène de la rue. Mais tout est complexe. Il ne faut pas dire trop vite que les fous sont dans la rue ou dans les prisons.

Comment gérer des groupes mixtes, par exemple avec des toxicomanes "légers" et d'autres "lourds"? N'y a t-il pas risque d'influence des seconds sur les premiers? Si on les sépare, on refait des ghettos. Des travailleurs de plusieurs pays témoignent de leur expérience: il n'est pas opportun de séparer, mais les groupes ne sont pas suivis par les mêmes travailleurs parce que les problèmatiques sont très différentes.

Coordinations et interactions

Dans certains pays, les travailleurs de rue travaillent de concert avec des infirmiers ou des médecins, directement dans la rue. C'est le cas au Québec, et cela fonctionne très bien. De même, aux Philippines, des médecins vont dans les rues ou dans les prisons avec les travailleurs sociaux.

Tout le monde n'est pas d'accord sur le principe. Il faudrait dissocier davantage les questions de santé et les questions de médecine. Pour les secondes, seuls les professionnels du secteur ont les compétences pour soigner les gens. Mais la santé, c'est plus que cet aspect seul, elle comporte des aspects éducatifs. Le travail ne se termine pas quand une demande de soins est rentrée. Les travailleurs de rue sont les porte-paroles de gens qui vivent dans la rue. Les liens entre travailleurs sociaux et travailleurs de santé doivent être renforcés.

Au Sénégal, les interactions entre travailleurs de rue et professionnels du champ sanitaire sont très profitables. Les uns et les autres se heurtaient à leurs propres limites. Grace à leur collaboration, la prise en charge des malades ne s'arrête pas à la sortie des hôpitaux. Cela permet également d'impliquer la communauté dans l'accueil des malades, même mentaux, ce qui donne toujours un résultat plus positif. Une approche plus communautaire du problème est donc bénéfique.

Pour que cette coordination donne le meilleur d'elle-même, la formation des uns et des autres doit être renforcée. Les connaissances d'urgence en matière de santé sont nécessaires pour les travailleurs sociaux, mais une approche sociale des problèmes sanitaires devrait également être intégrée dans le cursus des professionnels du champ. Pour tous, un recul anthropologique serait indispensable.